대한비만대사외과학회

비만과 수술치료

비만대사 수술

비만대사 수술의 원리와 수술 적응증 등을 알려드립니다.

1. 현재 비만대사수술은 병적 비만을 치료하는 가장 효과적인 치료법입니다. 비만대사수술은 유의한 장기간의 체중감소와 더불어 비만과 관련된 다양한 동반 질병을 개선하는데 큰 효과가 있습니다.

1993년 미국에서 처음으로 복강경을 이용한 위우회술이 시행된 이후, 외과의의 경험이 쌓이고 복강경 봉합 기법, 자동봉합기의 발달, 여러 다양한 에너지 기구의 발달 등의 최소침습 수술기법 도입에 의해 이전 개복 수술에서는 불가능했던 수준의 높은 안전성을 확보하면서도 수준 높은 수술 결과를 얻는 것이 가능하게 되었습니다.

국가나 기관마다 다소 차이가 있으나, 현재 비만수술의 사망률은 대부분 0.2%미만으로 급격히 낮아졌으며 수술 후 입원기간 내 합병증은 4.9%, 개복수술 성적의 1/3정도 수준으로 감소했습니다. 재원 기간은 평균 3-5일 정도이며 수술 후 호흡기계 기능부전 감소, 출혈 감소, 창상부위 감염 및 창상 탈장 모두 감소하였고 일상 생활로의 복귀도 대부분 2주 이내에 가능해졌습니다.
2. 비만대사수술은 음식물을 통한 전체 열량 섭취를 기계적으로 제한하거나, 소화관의 해부학적 구조를 변화시켜 섭취된 음식물의 흡수 장애를 유도하는 것이 체중 감소에 가장 크게 기여합니다.

그 이외에도 식습관의 변화, 에너지 소비량 변화, 위장관 호르몬 변화, 장내세균총의 변화, 담즙산 농도의 변화 및 미주신경 절제의 영향 등이 연구되고 있으며, 최종적인 체중감소는 이들 인자들 간의 복합적인 작용의 결과로 나타나는 것으로 생각됩니다.

수술 후 제 2형 당뇨병이 개선되는 기전은 1차적으로 체중 감소를 기반으로 하여, 열량 섭취 제한에 의해서 간에서의 인슐린 감수성이 개선되거나, 위장관 우회에 의해 영양소에 원위부 위장관이 빠르게 노출되면서 위장관 호르몬이 증가하고 췌장의 인슐린 분비기능이 향상되는 것으로 설명할 수 있습니다.
3. 2019년 1월부터는 비만대사 수술의 요양 급여가 적용돼 기존의 내과적 치료와 생활습관 개선으로 치료되지 않거나 비용문제로 치료를 미뤄왔던 병적비만 환자가 적극적으로 치료를 받을 수 있게 됐습니다.
4. 각각의 수술 종류는 개인의 체중, 체질량지수, 영양상태, 당뇨 동반 여부, 췌장 기능 보존 여부, 기타 합병증 동반 여부에 따라서 의사와 환자가 긴밀하게 상의하여 결정하게 됩니다. (Ref. 없음)

비만수술의 작용기전에 의한 분류

섭취제한술식
조절형위밴드술(Adjustable gastric banding)
위소매절제술(Sleeve gastrectomy)
수직위밴드성형술(Vertical banded gastroplasty)
흡수억제술식
담췌우회술(Biliopancreatic diversion)
공장회장우회술(Jenjunoileal bypass)
섭취제한과 흡수억제 혼합형
루와이위우회술(Roux-en-Y gastric bypass)
담췌우회술 및 십이지장전환술(Biliopancreatic diversion with duodenal switch)

출처: 비만대사외과학 교과서, 대한비만대사외과학회 발간, 2018)

5. 위소매절제술 : 대표적인 수술 방법 중 하나인 위소매절제술은 병적비만 치료에 있어 루와이위우회술과 다름없는 성공률을 보이는 안전하고 재생산적이며 효과적인 수술방법으로, 위의 일부분을 절제하여 위의 용적을 줄임으로써 음식의 섭취를 줄여주는 술식입니다. 위소매절제술 후 초기에 식욕을 유발시키는 호르몬은 그렐린 (Ghrelin) 의 혈장농도가 상당한 감소를 보이며 수술 후 5년까지 계속 낮은 농도를 유지합니다. 또한 위소매절제술 후에는 많은 영양소가 정상 위장관을 통과하는 것에 기인하여 위우회술이나 십이지장 전환술처럼 영양소의 정상적 통과를 배제시킬 수 있는 소장 우회가 없다는 점에서 위소매절제술의 장점을 찾을 수 있습니다. 수술 후 보고에서 아연, 비타민 D, 엽산, 철분, 비타민 B12의 결핍이 있을 수 있으며 임상적으로 심한 증상이 나타나지 않고 그 결핍은 위우회술 후만큼 중요하지 않다고 보고되고 있습니다. 그렇지만 영양소의 결핍 없이 영양소를 정상수준까지 올리는 것이 건강상태 호전을 위하여 매우 중요하며, 위소매절제술 후 좋은 체중감소를 유지하기 위하여 가장 주용한 것이 바로 장기간 추적검사임을 명심해야 합니다.
위소매절제술(Sleeve Gastrectomy)

출처: 비만대사외과학 교과서, 대한비만대사외과학회 발간, 2018)
6. 루와이 위우회술 : 루와이 위우회술은 위식도 경계부 하방에서 위를 15-30cc 정도의 용적을 가진 위낭을 형성하여 음식이 통과하는 위의 주머니를 작게 만들고 나머지 위와 완전히 분리시킨 후 약 100-150cm 길이의 공장을 위낭과 연결하여, 섭취한 음식이 대부분의 위와 십이지장 전체, 공장의 일부를 우회하도록 하는 술기로써 음식 섭취를 제한함과 동시에 영양소의 흡수도 제한시키는 술식입니다.

루와이 위우회술 후 체중감소 효과는 약 61.6%의 초과체중감소율을 보이며, 고지혈증 개선율은 93%, 고혈압 관해율은 75%, 수면무호흡증 관해율은 86%이며, 특히 제2형 당뇨병 관해율은 메타분석에 따르면 평균 80.3%로 가장 우수한 결과를 보여줍니다. 영양학적으로 단백질 결핍, 빈혈, 비타민 B12, 엽산, 칼슘 결핍, 속발성 부갑상선기능항진증 등이 발생할 수 있으므로 장기적인 추적관찰이 필수적이며 비타민과 미네랄, 단백질을 적절하게 보충해 주는 것이 중요합니다.
루와이위우회술 모식도

출처: 비만대사외과학 교과서, 대한비만대사외과학회 발간, 2018)

7. 조절형 위밴드술 : 조절형 위밴드술은 위식도 경계부 3cm 하방에 조절형밴드를 삽입하여 식염수 양에 따라 밴드의 내경을 조절하며 식이 섭취를 제한하고 포만감을 유도하여 장기적인 체중 감량 효과를 유도하는 술식입니다.

이 술식의 장점은 밴드 내경을 식염수 주입을 통해 조절할 수 있어 장기적인 체중조절 효과를 가질 수 있다는 것과 밴드 제거를 통한 복원이 가능하다는 데에 있습니다.

위밴드수술 후 식습관 교졍과 함께 섬세한 조절과정이 위밴드 수술의 성패를 좌우합니다. 적극적인 밴드 조절과 정기적인 유지조절이 좋은 체중감량 효과를 위해 필수적이며, 위밴드라는 인공이식물을 복강 내와 복벽에 위치시키는 술식이므로 이에 따른 밴드 미끄러짐, 위벽 미란성 괴사, 열공탈장, 포트 손상 등의 합병증을 잘 모니터 해야 합니다.

비만 수술에 따른 합병증 및 발생 빈도

수술 술기	합병증	발생빈도(%)
복강경하 루와이위우회술	문합부 누출	1-5
	출혈	1.9-4.4
	문합부 협착	3-11
	내회전 탈장	1-9
	변연부 궤양	1-16
	위-위루	1.5-6
복강경하 위소매절제술	문합부 누출 : 일차수술	1-3
	문합부 누출 : 재 수술	>10
	출혈	1-6
	협착	3.5

출처: 비만대사외과학 교과서, 대한비만대사외과학회 발간, 2018)

8. 비만 수술에 따른 합병증 및 발생 빈도
여러가지 비만 수술의 술식에 따라 합병증 발생의 빈도와 종류에 차이가 있지만 복강경 위소매절제술과 복강경 루와이 위우회술은 합병증 5% 미만의 안전하고 효과적인 술식입니다. 이러한 합병증을 줄이기 위해서 기관 내에 적절한 비만 치료 프로그램을 수립하는 것이 중요하며, 뿐만 아니라 비만 관리를 전담할 의사, 안전한 비만수술이 가능한 외과의사, 최소 침습 비만수술에 익숙한 수술실 간호사와 수술 스텝, 영양사가 포함된 다학제 팀의 구성과 역할이 매우 중요합니다.
1차 비만수술 후 발생하는 합병증. A.위소매절제술 후 발생하는 합병증의 빈도. B. 루와이위우회술 후 발생하는 문합부 누출의 발생 장소 비율.

출처: 비만대사외과학 교과서, 대한비만대사외과학회 발간, 2018)

조절형위밴드술 (Adjustable gastric banding)

출처: 비만대사외과학 교과서, 대한비만대사외과학회 발간, 2018)